El manejo de la diplopia representa un desafío tanto para la persona que la experimenta como para el profesional de la salud visual y ocular que atiende el caso. Para el paciente, implica una alta carga emocional debido a su percepción alterada de la visión y su impacto en la vida cotidiana. Para el clínico, el reto radica en la complejidad de identificar la etiología y determinar el manejo adecuado.
La diplopia en principio debe verse como un síntoma de posible causa neurológica o de disfunción de la vergencia, que es esencial identificar con precisión para gestionar su correcto manejo. Para ello, es fundamental realizar una anamnesis exhaustiva que permita obtener información clave para entender diferentes aspectos alrededor de su presentación, como el tiempo que lleva el episodio, la dirección de la diplopía, enfermedades sistémicas, episodios de estrés, signos sistémicos asociados, antecedentes de cuadros virales en días anteriores, traumatismos o accidentes recientes.
Evaluación de la diplopia
Cuando el paciente acude a consulta es fundamental realizar una anamnesis detallada para determinar si la diplopia es monocular o binocular. En la primera, la causa suele ser refractiva (astigmatismo) interpretado como visión doble por parte del paciente. También podría deberse a una alteración a nivel de la retina o subluxación del cristalino (Iliescu et al., 2017).1 Este tipo de diplopía no tiene asociación con causa neurológica o cerebral, por lo que el manejo debe ser coherente con el hallazgo. Ver Tabla 1.
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Condición |
Manejo |
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Errores refractivos (astigmatismo). |
Corrección óptica. |
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Trastornos maculares. |
Medición con rejilla de Amsler, dilatación, revisión de retina y remisión a oftalmología. |
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Superficie corneal irregular, queratocono. |
Pentacam y adaptación de LC. |
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Subluxación del cristalino. |
Remisión a oftalmología para manejo quirúrgico. |
Tabla 1 Condición presente y manejo en diplopias monoculares (elaboración propia).
Si se descarta la diplopía monocular, y evidentemente esta se presenta con los dos ojos abiertos, es necesario analizar siempre sus características de presentación: si es vertical, horizontal o combinada; si está asociada solamente a la fatiga (por ejemplo, después de trabajar mucho tiempo en visión cercana), si se presenta solo de cerca o de lejos; o si es constante.
Esto facilitará la identificación de las posibles causas relacionadas con la exploración clínica y, así mismo, brindará mayor claridad respecto al manejo. Ver Tabla 2.
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Característica de la diplopía |
Sospecha asociada |
Manejo recomendado |
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Inicio agudo, ángulo incomitante. |
Puede asociarse con un evento vascular, algunas veces idiopático, que genera parálisis oculomotora. |
-Evaluar motilidad completa, pupilas. -Cuadro de medidas. -Oclusión de zonas de diplopia en ojo parético. -Remisión a neurología. -Remitir a ortoptista. |
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Gradual. |
Lesión de tipo compresiva (por ejemplo, tumores), post trauma. |
-Evaluar motilidad completa, pupilas. -Cuadro de medidas. -Oclusión de zonas de diplopia en ojo parético. -Remisión a neurología. –Remitir a ortoptista. |
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Horizontal constante e incomitante. |
Facilita la comprensión inicial de los músculos afectados. Causa más frecuente es parálisis de VI nervio y oftalmoplejía internuclear.1 (Iliescu et al., 2017) |
-Evaluar motilidad completa, pupilas. -Cuadro de medidas -Oclusión de zonas de diplopia en ojo parético. -Remisión a neurología. -Remitir a ortoptista. |
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Horizontal después de periodos largos de trabajo en visión cercana. |
Puede estar asociada a alteraciones vergenciales como la insuficiencia de convergencia. |
-Terapia visual activa como el mejor método con mejor pronóstico y respaldado por la evidencia.2 (Scheiman & Wick, 2018) -Remitir a ortoptista. |
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Solo en visión lejana, ángulo comitante. |
Puede tratarse de alteración vergencial tipo insuficiencia de divergencia |
-Terapia visual activa con el mejor método con mejor pronóstico y respaldado por la evidencia. -Contemplar adaptación de prismas para lejos. -Remitir a ortoptista2 (Scheiman & Wick, 2018) |
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Vertical |
Enfermedad tiroidea, parálisis del IV nervio, lesiones supra o infranucleares.1 (Iliescu et al., 2017). |
-Evaluar motilidad completa, pupilas. -Cuadro de medidas. -Oclusión de zonas de diplopia en ojo parético. -Remisión a neurología. -Remitir a ortoptista. |
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Diplopía variable durante el día, incrementa en la tarde. |
Miastenia Gravis. |
-Evaluación de motilidad ocular completa. -Remisión a neurología. -Remitir a ortoptista. |
Tabla 2. Característica de diplopía binocular, sospecha diagnóstica y manejo recomendado (elaboración propia).
Una de las formas más comunes de presentación de las diplopias adquiridas que llegan a la consulta es la parálisis oculomotora. De hecho, en un análisis bibliométrico de más de 20 años, se ha observado una tendencia al aumento anual de publicaciones en este tema, lo cual refleja un mayor interés de la comunidad científica. Es sorprendente ver, que una gran parte de los pacientes con esta condición (aproximadamente el 23 %) tienen causas desconocidas que en muchas ocasiones se relacionan con episodios de estrés. El 20.7 % se relacionan con lesiones vasculares, el 16.2 % con trauma craneal, 14 % con otras causas, 13.8 % con aneurismas y 11.7 % con tumores (Wang et al., 2023).3
La incidencia de esta condición ha aumentado, con mayor prevalencia en adultos mayores, lo cual puede afectar la calidad de vida de estas personas (Jung EH et al., 2020).4 Este grupo de pacientes enfrenta dificultades para desenvolverse en el entorno con seguridad. Tradicionalmente, el manejo propuesto para estos casos es ocluir el ojo parético; sin embargo, esto también genera un cambio abrupto para la persona al restar la posibilidad del rastreo de información periférica a través de su sistema magnocelular para el comando de la respuesta motora y, también, porque la visión binocular desempeña un papel fundamental para el cálculo de las distancias al caminar, subir o bajar escaleras (Bonnen et al., 2021).5 Una alternativa sencilla, económica y cómoda para el paciente es usar oclusión en las zonas en las que se presente la diplopía sobre unos anteojos, para evitar la restricción total de ingreso sensorial y permitir mejora en el desempeño visoespacial.
Por último, es importante tener en cuenta el impacto emocional que las complicaciones en la motilidad ocular pueden generar en los pacientes y brindarles un enfoque interdisciplinario que beneficie su salud física y el uso de alternativas que propicien un mejor desempeño de la persona en sus actividades diarias.
Referencias
- Iliescu, D., Timaru, C., Alexe, N., Gosav, E., De Simone, A., Batras, M., & Stefan, C. (2017). Tratamiento de la diplopía. Romanian Journal Ophthalmology., 61(3), 166–170.
- Scheiman, M., & Wick, B. (2018). Clinical Management of binocular vision .
- Wang, R., Gao, Y., Wu, S., Cai, X., Yu, T., & Wang, L. (2023). Research hotspots and trends of oculomotor nerve palsy from 2001 to 2021 based on web of science: A bibliometric analysis. Frontiers in Neurology, 14(1112070), 14.
- Jung EH, Kim SJ, Lee JY, & Cho BJ. (2020). The incidence and etiologies of third cranial nerve palsy in koreans: a 10-year nationwide cohort study. Ophthalmic Epidemiol, 27, 460–467.
- Bonnen, K., Matthis, J. S., Gibaldi, A., Banks, M. S., Levi, D. M., & Hayhoe, M. (2021). Binocular vision and the control of foot placement during walking in natural terrain. Scientific Reports, 11(1). https://doi.org/10.1038/s41598-021-99846-0
Sandra Medrano, OD.
Editora del área de Entrenamiento Visual
