La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune que afecta a más de 1.3 millones de personas en Estados Unidos. Un 75% de los pacientes son mujeres y se presenta con mayor frecuencia entre los 30 a 50 años.^1,2 La enfermedad puede tornarse crónica y con el tiempo causa dolor en las articulaciones, edema corporal, disminución de los movimientos articulares y rigidez.^3,4

El manejo médico de la AR se basa en tratamientos farmacéuticos que pueden disminuir el dolor e inflamación de las articulaciones y así mejorar la capacidad de desarrollar diferentes actividades diarias y laborales. Con frecuencia el tratamiento comienza con medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs), los cuales disminuyen el progreso de la enfermedad ya que modifican el sistema inmune.⁵ Dentro de este grupo se incluye la hidroxicloroquinael cual se encuentra en el grupo de los antimaláricos y han sido altamente usados en el tratamiento de la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso sistémico. Este fármaco puede variar su absorción de acuerdo con cada individuo por lo que las concentraciones plasmáticas pueden alterarse dependiendo del nivel inflamatorio de la enfermedad. Se puede metabolizar en el hígado y se excretan por vía renal. El proceso de eliminación de la hidroxicloroquina es de 30 a 50 días, el tiempo que demora en comenzar a hacer su efecto antiinflamatorio es de 4 a 6 semanas, mientras que el tiempo en llegar a concentraciones estables en sangre se estima entre 4 y 6 meses.⁶ Es ideal que la dosis de uso no supere los 6,5 mg/kg/día teniendo en cuenta la referencia del peso ideal del paciente. La seguridad del tratamiento con hidroxicloroquina ha sido estudiada a lo largo de los años debido a los posibles efectos secundarios que podrían incluir molestias gastrointestinales, prurito acuagénico y pigmentación cutánea.⁷ Sin embargo, uno de los efectos adversos más analizados y que ha atemorizado a la población es el alto riesgo de daño oftálmico principalmente a nivel retinal. El mecanismo exacto de la toxicidad retiniana por antipalúdicos no ha sido explicado con claridad, sin embargo, Mahón mediante estudios en modelos de animales sugiere que el daño en la función lisosomal produce una acumulación de lipofuscina la cual es tóxica para los fotorreceptores y las células del epitelio pigmentario de la retina.^8,9

La academia Americana de Oftalmología ha indicado el uso de un protocolo para evaluar y controlar el estado oftalmológico de los pacientes con AR en un estado inicial y de seguimiento del tratamiento con hidroxicloroquina para así trabajar junto con otras especialidades para decidir la suspensión del medicamento en caso de desarrollar alguna toxicidad ocular.¹⁰

CASO CLÍNICO

CONTEXTO

Paciente de género femenino, caucásica de 68 años que asiste a consulta de optometría por cambios progresivos en su estado visual hace aproximadamente 6 meses. La paciente describe que al ver por su ojo derecho no ve los objetos completos si no partes de los mismos, o figuras incompletas. En ocasiones presenta miodesopsias en el ojo izquierdo.

Dentro de los antecedentes personales la paciente presenta artritis reumatoidea tratada con hidroxicloroquina (200 mg) por más de 10 años. El reumatólogo ha referido a la paciente al oftalmólogo múltiples veces desde hace 5 años para seguimiento, sin embargo, la paciente no ha asistido a consulta porque no ha presentado cambios “significativos” en su estado ocular o visual que pudieran afectar su trabajo como diseñadora de joyas. Algunos de sus antecedentes quirúrgicos incluyen cirugía de catarata ambos ojos, vitrectomía ojo derecho, cirugía Lasik (monovisión) ambos ojos.

HALLAZGOS VISUALES

La paciente presenta una agudeza visual con corrección ojo derecho 20/25-2, ojo izquierdo 20/20. Presión intraocular de 12 mm Hg en ambos ojos. La reacción y forma pupilar es normal, no presenta anisocoria en ningún ojo. No presenta desviaciones oculares. Los campos visuales por confrontación son normales en ambos ojos, sin embargo, en la rejilla de Amsler la paciente presenta ciertos cambios en el campo visual central. En la prueba de Ishihara la paciente identificó 14/14 láminas en ambos ojos. Sin embargo, la paciente refiere que algunas veces ella no puede identificar correctamente los colores cuando está trabajando con diferentes fuentes de luz o piezas de pedrería. (Ver Tablas 1 y 2)

DIAGNÓSTICO

Dentro del análisis y el estudio de los hallazgos descritos anteriormente se encontró que la paciente presenta diferentes diagnósticos entre los cuales se encuentrael uso actual y extendido de otros medicamentos de alto riesgo (hidroxicloroquina). Se discuten riesgos y complicaciones oculares especialmente en la retina y podrían existir limitaciones en su agudeza visual de forma gradual. A su vez presenta una membrana epirretinal en ambos ojos con mayor afectación en el ojo derecho. Se revisa la historia ocular de la paciente y ella refiere que en el 2018 tuvo una vitrectomía para reparar un agujero macular en el ojo derecho. Se le indica que podría presentar a su vez algunas afectaciones en la agudeza visual. Otro de los signos y síntomas demuestran undesprendimiento de vítreo posterior en el ojo izquierdo. Se revisa historia clínica con la paciente y se le explica el riesgo de un desprendimiento de retina.

En cuanto a la superficie ocular se diagnostica a la paciente conSíndrome de ojo seco debido a sus antecedentes personales se deciden realizar algunos estudios adicionales para definir el tipo y si se encuentra asociación con el uso de la hidroxicloroquina siguiendo los protocolos propuestos por el Informe TFOS DEWS II (11).¹¹ En su historia clínica, presenta cirugía Lasik en ambos ojos.

Adicionalmente, dentro de la valoración visual debido a que la paciente refiere que hacen falta piezas o partes de la imagen al observar objetos se diagnostica una alteración visual subjetiva no específica en ambos ojos.Finalmente se encuentra un defecto refractivo: astigmatismo y presbicia en ambos ojos.

PLAN

Dentro del plan general se indica el uso de exámenes especiales tales como OCT-M, campo visual prueba 10-2, angiografía fluoresceínica, test a color de Farnsworth Hue 100 como evaluación inicial para evaluar cualquier tipo de toxicidad. Se refiere a la paciente para consulta con oftalmología.

Se inicia tratamiento con lágrimas artificiales una gota 3 veces al día en ambos ojos por dos meses. Debido a los antecedentes personales incluyendo el uso de hidroxicloroquina se programa un estudio más profundo con otros exámenes adicionales.

Se le indica a la paciente que en caso de que los síntomas empeoren debe asistir a consulta inmediatamente, esto incluye el aumento de miodesopsias, destellos de luz, disminución de la agudeza visual o algún otro cambio en los síntomas actuales.

DISCUSIÓN

La toxicidad ocular por hidroxicloroquina es poco frecuente y sus manifestaciones clínicas pueden ser irreversibles, por lo que es de gran importancia seguir un protocolo para detectar cualquier tipo de alteración a tiempo.¹¹ Dentro de los síntomas iniciales la paciente puede presentar visión borrosa incluso con la mejor corrección óptica, fotofobia y resequedad ocular, estos síntomas son comunes y pueden ser omitidos en una consulta inicial debido a que se pueden relacionar con otras patologías o condiciones fisiológicas del paciente.¹²

Por ende, es fundamental identificar aquellos factores de riesgo que podrían hacer parte de la identificación del grado de toxicidad al que se expone cada uno de los pacientes. Por ejemplo, las personas con edad avanzada suelen tener mayor riesgo de padecer maculopatías relacionadas con la edad por lo que es difícil diferenciar el diagnóstico.¹³ Por otro lado, la dosis de hidroxicloroquina es otro indicativo de toxicidad.¹⁴ Se estima que las personas que han consumido 400 mg hidroxicloroquina por más de 5 años presentan un alto riesgo de sufrir retinopatía. En el caso de esta paciente, el tratamiento se ha realizado por 10 años con una dosis de 200 mg por tanto se puede observar que, aunque la dosis es inferior a 400 mg ésta es suficiente para generar cambios en la retina.¹⁵

Los síntomas retinianos pueden tener diferentes etapas. La fase inicial puede incluir un pre maculopatía en donde se comienza a observar una pérdida del reflejo foveal con un leve cambio en el epitelio pigmentario retinal. La agudeza visual suele ser normal, pero es importante evaluar la sensibilidad al contraste ya que pueden encontrarse algunos cambios leves por la maculopatía. Se pueden existir algunos escotomas paracentrales y se pueden evidenciar algunos cambios en la rejilla de Amsler. Debido a estos cambios se debe hacer un diagnóstico diferencial con la degeneración macular relacionada a la edad inicial. La segunda fase puede presentar una maculopatía establecida en donde se comienza a presentar una disminución de la agudeza visual (2 líneas) de leve a moderada y dependiendo de los cambios maculares puede llegar a ser grave. Se pueden observar algunas lesiones maculares y se identifican signos como “el ojo de buey” (Ver Figura 1) en donde se encuentra una hiperpigmentación central rodeada de un anillo hiperpigmentado. En esta fase hay que realizar un diagnóstico diferencial cuidadoso debido a que se puede confundir con algunas distrofias maculares.¹⁶

En este reporte de caso se puede identificar que el estado de toxicidad de la paciente se encuentra entre la fase 1 a 2 debido a los cambios leves en la agudeza visual, las nuevas alteraciones en el estado retiniano y los defectos en el campo visual central con la rejilla de Amsler de fondo blanco con dos líneas diagonales. Estos cambios que se han identificado han comenzado a afectar el estado laboral y pueden poner en riesgo a la paciente. Ella, al trabajar en la manufactura de joyas requiere de una alta precisión en el ensamble y diseño de piezas metálicas pequeñas; por otro lado, requiere de una alta demanda visual para poder polichar y tallar las piezas finales y esto incluye el uso de ciertas herramientas de soldadura o cortopunzantes que podrían llevar a un accidente laboral al no observarse adecuadamente.¹⁷ Adicionalmente es importante la identificación específica de ciertos colores por lo que se requiere de una buena percepción del color para poder así cumplir con los estándares de personalización y calidad de la empresa en la que trabaja.

Por lo que para definir el nivel de toxicidad del medicamento y hacerle seguimiento la Academia Americana de Optometría sugiere realizar un tamizaje especial que incluye el uso de exámenes especiales tales como campos visuales computarizados, OCT macular, angiografía fluoresceína, test al color entre otros.¹⁸

Inicialmente se indica el uso de un campo visual computarizado específicamente la prueba 10-2 ya que tiene una amplitud del campo visual de 10 grados y permite examinar 68 puntos centrales ideales para evaluar cualquier cambio en el área macular.¹⁸ Por otro lado, un OCT-M permite evaluar condiciones en las capas de la retina con mayor detalle. Debido a los hallazgos en la rejilla de Amsler descritos anteriormente es importante hacer un OCT-M para observar con mayor claridad aquellos cambios en las estructuras neurales implicadas.¹⁷ (Ver Figura 2)

La angiografía fluoresceínica puede detectar un aumento de la auto fluorescencia parafoveal en las dos longitudes de onda utilizadas habitualmente que corresponden a áreas de daño precoz de la capa de fotorreceptores o en casos más avanzados con zonas de hipo auto fluorescencia.²⁰

Es importante evaluar también la percepción y discriminación del color debido a los posibles cambios en las células fotorreceptoras.²¹ En este caso se usa la prueba de Ishihara por disponibilidad y la paciente acierta positivamente a todas las láminas en ambos ojos (14/14 láminas). Sin embargo, es importante hacer una evaluación completa de la visión al color ya que la prueba de Ishihara solo detecta defectos congénitos rojo-verde y este medicamento puede afectar adicionalmente la franja azul-amarillo.²² Adicionalmente, debido a que la paciente refiere algunos cambios en su percepción al color cuando realiza el ensamble de algunas piezas de joyería, se indica realizar la prueba de ordenamiento de Farnsworth Hue 100 debido a que esta prueba permite caracterizar de una manera confiable y efectiva no sólo la detección de una anomalía del color basados en puntajes y edad, sino que también permite identificar con mayor claridad el eje de la alteración del color.²¹

A pesar de que exista una baja incidencia a largo plazo de desarrollar una retinopatía por el tratamiento con hidroxicloroquina, es importante contar con pruebas diagnósticas que permitan la valoración de diferentes funciones oculares y junto con la correlación de los síntomas se pueda realizar el seguimiento y la detección para reconocer una etapa temprana de toxicidad.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

De acuerdo con lo descrito anteriormente, es importante anotar que el caso fue tomado de la historia clínica del paciente en mención y se contó con el consentimiento informado escrito por él mismo para la publicación de este artículo, dando cumplimiento a la resolución 8430 de 1993 de Colombia

REFERENCIAS

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Ingrid Astrid Jiménez Barbosa, PhD in Optometry, The University of New South Wales- Sidney, Australia.