La progresión de la presbicia es inevitable, su caminar paralelo durante el envejecimiento cambia el estilo de vida de las personas cuya demanda visual cercana es importante.1
Todavía existen muchas preguntas sobre el proceso de envejecimiento del sistema acomodativo que lleva irremediablemente a la presbicia; por ejemplo, uno de los raciocinios más obvios podría ser el hecho de que el músculo ciliar pierde con el tiempo su potencial de contracción para alterar la forma del cristalino. Sin embargo, en modelos animales con estructura anatómica similar a la humana, no se ven cambios histológicos degenerativos en muestras con avanzada edad. En algunos monos, cuya edad de presbicia es equivalente a la humana, se ha observado que la cantidad de receptores muscarínicos y su actividad colinérgica no presentan cambios a esta edad, incluso, en estimulación in vitro colinérgica, no parece haber disminución de la capacidad contráctil del músculo ciliar.2
Siguiendo el análisis ultraestructural, tanto en humanos como en simios como el mono rhesus, el movimiento del músculo ciliar hacia adelante en la ora serrata en ojos jóvenes es aproximadamente 1 mm, y va disminuyendo lenta y progresivamente hasta 0.40 mm o 0.15 mm en la vejez. Es decir, si en términos de ingeniería se estuviese hablando, se diría que el músculo ciliar joven se comporta como una banda elástica y el del adulto mayor, en un cable de acero. Otro aspecto importante es que, según las teorías modernas, el músculo ciliar se mueve hacia adelante y hacia adentro, permitiendo al cristalino aumentar su espesor, ya que el polo anterior se mueve anteriormente y toma una forma más curva, y la cápsula posterior central se mueve hacia atrás. Estos procesos micrométricos pueden ser la diferencia entre un ojo normoacomodativo y uno présbita.2
En todas las estructuras involucradas en la acomodación siempre se evalúa el músculo ciliar, la respuesta de las zónulas, y los cambios en el cristalino. Pero, también se han descrito cambios en la región vítrea. Como el hecho de que las estructuras fibrilares vítreas que se encuentran en el vítreo central, el canal de Cloquet, y la cisterna vítrea, presentan también movimiento hacia el polo posterior. Esto en parte se debe a que el músculo ciliar está atado a la membrana de Bruch por tendones elásticos en la zona de la ora serrata. Por esta razón las zónulas de la pars plana, las zónulas intermedias vítreas, y la inserción zonular vítrea posterior a las fibras del ecuador del cristalino, todas convergen juntas en una pequeña zona denominada la región zonular vítrea intermedia de inserción posterior.2
De lo anterior se desprende que los movimientos del vítreo durante la acomodación se pueden reducir con la edad, y que existen múltiples mecanismos mediante los cuales fuerzas elásticas y desplazamientos estructurales se modifican en la presbicia. Es de destacar el engrosamiento del cristalino, la incursión del polo anterior del cristalino en la cámara anterior y la posición del polo posterior del cristalino más posterior todavía, incursionando esta vez en la región vítrea central anterior. Y, como se dijo anteriormente, el movimiento del músculo ciliar hacia adelante está bastante disminuido, aunque los movimientos en dirección centrípeta no se afectan tanto. También se debe decir que, con la edad, la licuefacción vítrea, afectaría los movimientos acomodativos que se ejercen hacia el vítreo y la presión que se ejercería en el movimiento del polo posterior del cristalino durante la acomodación.2
La esclera también podría tener cambios en los ojos présbitas por la acción acomodativa, se ha observado que el contorno escleral en la región del limbo, existe un arqueamiento escleral limbal, que aumenta la concavidad de esclera, que muestra que, aunque el movimiento del músculo ciliar hacia adelante decae, los movimientos musculares centrípetos se mantienen.2 Ver Figura 1.
Aún están por evidenciar todos los cambios fisiológicos que se producen el ojo y específicamente en el aparato acomodativo durante la presbicia; lo importante es, que se deben tener en cuenta no solamente las alteraciones en el metabolismo y función muscular, sino también las fuerzas físicas que interactúan con los movimientos musculares y su interacción con las estructuras aledañas.
REFERENCIAS
1. Mahrous A, Ciralsky JB, Lai EC. Revisiting monovision for presbyopia. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(4):313–7.
2. Kaufman PL, Drecoll EL, Ann Croft M. Presbyopia and glaucoma: Two diseases, one pathophysiology? the friedenwald lecture. Investig Ophthalmol Vis Sci. 2019;60(5):1801–12.
