La adaptación de lentes de contacto blandos (LCB) de uso diario y reusables, de reemplazo frecuente se ha venido popularizando en la comunidad de profesionales de la visión en todo el mundo. Es muy grato ver como la cultura profesional de nuestros colegas ha trabajado sus propios mitos y barreras frente a este tipo de corrección visual, y lo ha convertido en el complemento perfecto de los anteojos oftálmicos, denominando a esta práctica cotidiana la receta del uso dual: anteojos de corrección más LC.
Hoy se presenta un análisis más sencillo sobre las reglas de corrección de la presbicia, para que la adaptación de LCB de uso diario o reusables de reemplazo frecuente sea exitosa para el profesional de la visión, y aún más para el potencial nuevo usuario.

1. SELECCIÓN ADECUADA DEL POTENCIAL USUARIO. Para la adaptación ideal de LCB, ya sea en la categoría de monovisión o en la de multifocales, cualquiera que sea el diseño, debe observarse con especial cuidado el tipo de paciente, su adherencia a los tratamientos de salud, su grado de tolerancia a las propuestas de tratamientos de salud a largo plazo, su personalidad cooperadora y tratable y su grado de entendimiento de los cuidados que pudiesen llegar a tener en esta práctica que aportan comodidad en su estilo de vida. De otra parte, hay que ver si el paciente tiene cuidada o tratada su visión binocular, o si se está frente a un potencial paciente biocular o monocular, ya sea por afectación del sistema ocular o visual: ambliopías medias y severas, cataratas, anisometropías altas, estrabismos, o cualquier otra condición limitante.
   Si se piensa en una adaptación ideal, se debe observar el grado de nivelación visual y eficiencia después que el paciente ha estado corregido con su valor subjetivo de lejos y cerca en ambos ojos. ¿Hasta dónde llega el rendimiento visual inducido con la nueva corrección?
2. CONOCER MUY BIEN LOS PARÁMETROS Y MATERIALES DE LOS LCB DEL MERCADO LOCAL, Y SUS POSIBLES “OPORTUNIDADES” PARA EL PROCESO DE ADAPTACIÓN EN EL NUEVO POTENCIAL USUARIO. Es importante hacer énfasis en que los LCB NO son iguales y menos los desarrollados para la corrección de presbicia, por tanto, el diseño, es importante y las filosofías de adaptación que proponen los fabricantes deben seguirse al pie de la letra. Se tiene que entender de igual manera cuáles modelos son rígidos en su diseño, es decir que mantienen el mismo tamaño de zona óptica para lejos y cerca y cuáles modifican este tamaño acorde al defecto visual del paciente y a su edad. Factores claves a tener en cuenta en edad madura.
   Si un paciente es miope alto a sus 40 años, tendrá un tamaño de pupila regularmente más grande que un paciente de igual edad, hipermétrope alto; y estos dos, tendrán a sus 70 años un diferente diámetro pupilar, teniendo además en cuenta, los posibles cambios de iluminación del entorno.
   También es muy importante reconocer que algunos profesionales están muy aferrados a los procesos de corrección en monovisión con lentes monofocales, esféricos y tóricos, y otros no, pero adaptan lentes multifocales para presbicia con diseños que determinan un ojo preferente para lejos y otro para cerca, modificando su diseño de centro cerca para un ojo y centro lejos para el contrario, siguiendo de igual manera una filosofía de adaptación en monovisión mejorada con lentes multifocales.
   Por tanto, se recomienda dominar el diseño, el material, los valores agregados del producto, sus parámetros y propiedades, para cruzarlos con las demandas de salud ocular y visual del nuevo potencial usuario.
3. REFRACCIÓN VISUAL COMPLETA PARA LEJOS Y CERCA, ADAPTADO A LA NUEVA NORMALIDAD, Y CON BALANCEO BINOCULAR. Es vital entender que muchos pacientes nuevos présbitas vienen trayendo consigo defectos hipermetrópicos no corregidos y, que sumados a su exceso de trabajo muscular para enfocar en visión próxima, ahora por la edad, su insuficiencia fisiológica se manifiesta a más temprana edad, aduciendo que la vejez les llegó más temprano, lo cual hay que aclarar, porque no hay tal, por tanto, se hace necesario dar la corrección visual completa de un muy buen subjetivo monocular en visión lejana y luego preferiblemente con flippers afinar al valor más positivo binocular que soporte, manteniendo visión clara de la mejor línea de agudeza visual a 6 m. De esta manera se asegura total descanso de la acomodación en posición de reposo. También es muy importante verificar que la acomodación esté totalmente relajada y que en el momento del examen no se esté ante alguna afectación acomodativa previa.
   Importante tener siempre en cuenta que la acomodación relativa positiva existe en todos los pacientes présbitas y que la distancia de trabajo de 33 cms no es un parámetro rígido de corrección, hoy en la nueva normalidad, el valor de la adición debe tener rango suficiente para trabajar en espacios de visión cercana entre los 20 y 45 cms, preferiblemente, que es la distancia de trabajo en computadoras y iPads.
4. DOMINANCIA OCULAR SENSORIAL Es una medida sensible para la adaptación de LCB, ya que determina cuál de los dos ojos puede llegar afectarse más por el valor de la adición, en su discriminación de visión lejana. El paciente siempre tiene como referencia los niveles de visión lejana sobre cartillas estándar, entendiendo que su mejor nivel debe ser claro, sencillo y binocular a 6 m. Sin embargo, al colocar un lente positivo de +1.00 D en sus ojos abiertos y alternando esta sobre posición entre un ojo y otro, de forma seguida, el paciente debe reportar en cuál ojo hay mayor afectación de su claridad visual de lejos y ese ojo se determinará como el ojo dominante sensorial. Lo que se busca al adaptar LC en presbicia es no perturbar la visión binocular y darle continuidad a la percepción de claridad de la visión lejana. Por tanto, se respeta el ojo que se afecta con poder positivo al observar a lo lejos. En pacientes que pueden no entender el test habrá que hacerlo de forma monocular y con una mayor exigencia de optotipos de letra más chica en la distancia.
5. OJO DOMINANTE PARA VISIÓN LEJANA Y OJO NO DOMINANTE PARA VISIÓN PRÓXIMA (MONOVISIÓN). Es muy importante después de determinar la dominancia sensorial, entender que el resultado es clave para el manejo de la corrección con LC. Primero porque se respetará la visión lejana clara y segundo porque se puede manejar o maniobrar la visión próxima haciendo uso de la acomodación que el paciente aún trae consigo, de forma activa; y que con poder positivo que se aumenta en su ojo no dominante, se encontrará binocularmente el valor indicado para su mejor rango de visión próxima. Es un juego de acuerdos de balanceo.

El día de hoy en la nueva normalidad hay que reconsiderar el trabajar las tablas exactas sugeridas por algunos autores y es mejor llevar el aumento de poder positivo en el ojo no dominante, inicialmente, para lograr verificar que se está ofreciendo el mínimo positivo posible que logre el rango justo que el paciente necesita para evitar sobrecorregir y dejarlo enfocado en un punto muy próximo a sus ojos, generándole incomodidad por falta de ergonomía visual.
Es muy importante hacer esta misma prueba en el otro ojo, el dominante, para ver si coinciden los valores de adición en ambos ojos. Es muy común el corregir a los pacientes con una adición diferente, ya que su grado de satisfacción visual se favorece en el balance de potencias dióptricas ofrecidas para cada distancia. Suele suceder que, si se coloca la misma adición en un paciente en LC multifocales podría estar reportando visión lejana borrosa, que se podría corregir, disminuyendo el valor de la esfera positiva de la adición en ese ojo y dejando intacta la del ojo preferente para cerca: – nuevamente monovisión mejorada-. En el caso de la monovisión con lentes monofocales, sucede igual, los balanceos de visión se hacen con los dos ojos abiertos, afinando la visión preferente de lejos en el ojo dominante, y mejorando la percepción de visión cercana en el no dominante

6. SIEMPRE ES MEJOR HACER AFINACIÓN Y BALANCEO BINOCULAR CON LENTES SUELTOS SOBRE LA CORRECCIÓN EN LC. Se recomienda no excederse en confianza al adaptar LC en presbicia, cada paciente y cada ojo son diferentes y, además, sus necesidades y expectativas visuales, lo son también. Entonces va a ser siempre mejor hacer el uso de lentes de +025 D y -0.25 D en cada ojo buscando afinar y balancear la prescripción final para comodidad preferente de lejos y cerca según corresponda, pero además cuidando del rango de zona de visión útil en la visión cercana. Hay que tener mucha sensibilidad con el paciente en esta etapa, porque es donde va a verificar que está siendo atendida su zona de visión de mayor demanda en su cotidianidad. Es clave este ejercicio de “entendimiento mutuo” de lo que se ofrece con la corrección sugerida y lo que el paciente espera en su uso cotidiano.
7. EXPECTATIVAS DEL PACIENTE EN EL USO Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO. Si bien es cierto que en el punto anterior se atendió al paciente buscando llevarlo a su mejor zona de confort, es muy bueno también “aclararle” desde la adaptación lo que NO va a suceder en este proceso. Ya sea en su visión binocular, igual de clara a cuando utilizaba las dos correcciones específicas de lejos, en acomodación relajada y el no poder esperar demasiado de las zonas fuera del rango visual útil. Es bien importante, por ende, siempre dar los dos tipos de corrección a este tipo de pacientes para explicarles las posibilidades de usos y manejo de sus correcciones: anteojos oftálmicos y LC. A la vez, bien importante explicarles sobre el proceso de deterioro visual que van a enfrentar para que no se enajenen mentalmente y reclamen por garantías que no vienen al caso, con el uso de las mismas correcciones por años. También, en casos de astigmatismos será bien importante trabajar monovisión convencional con lentes tóricos, o ser más creativos con el paciente en tratamiento, combinando el uso de lentes oftálmicos con LC o utilizando corrección cilíndrica en el ojo dominante y esférica equivalente en el contrario, acorde al grado de astigmatismo que pueda presentar, y si es permitido (menos a 0.75 dioptrías). Incluso en algunos casos de adultos jóvenes emétropes, se suele utilizar mejor un solo lente de contacto de apoyo positivo en su ojo no dominante para visión cercana. Un primer paso que suele ser ideal para sensibilizar al paciente potencial nuevo présbita con su corrección en LC.
8. USO DE LENTES DE “DIAGNÓSTICO” Y LENTES DE “PRUEBA”. Hoy en día es muy importante hablar con el paciente antes de cualquier adaptación y decirle que el proceso es como mandar a hacer ropa a la medida, precisa de unas medidas, unos ajustes, unas pruebas y finalmente una entrega de prenda final. Tal cual va a suceder en este delicado proceso de manejo del paciente présbita.
   Hay que tener en cuenta que el estado motor del paciente esté a favor de su comodidad visual, al igual que su estado lagrimal, en cantidad y calidad, lo mismo el entendimiento y colaboración del paciente en el proceso y por último el aclararle que no tenemos todos los lentes a la medida y que hay que hacer testeos, inicialmente, el de diagnóstico y posibilidad, que es cuando se colocan LC acordes a los cálculos teóricos y no solo se observa en la biomicroscopía la relación entre superficie ocular y lente, sino también el comportamiento del paciente en la tolerancia del mismo. Hay que ver y evaluar posición, centraje y movimiento del lente, teñir para descartar ajustes periféricos y daños de borde con alguna posible hiperplasia conjuntival preexistente, muy común en pacientes maduros; y trabajar de nuevo los ajustes de la distancia indicada por ojo. Es bien importante que se controle el factor de hiperlagrimación, y de estabilidad del lente en caso de astigmatismo en la monovisión con lente monofocal tórico. Posterior a los ajustes se explica al paciente que la prueba final está en curso y al hacerla invitar al paciente a descubrir las potencialidades de comodidad del producto y que relate poco a poco sus percepciones de sensación, adaptación, novedades de su visión en la distancia y en la cercanía. Es momento de jugar con la comunicación asertiva y funcional, invitando al paciente a que exprese “todo”, -Es el momento de hacerlo-. Y ayudarle de forma de refuerzo positivo al hacerle sentir que fue premio a su cooperación.
   En algunos casos es necesario identificar la primera prueba como lente de diagnóstico y la segunda final, como lente de prueba. Así acostumbrarse a no prometer altas expectativas iniciales en la primera prueba a ningún paciente, que ponga en riesgo el profesionalismo y credibilidad, por ende, es mejor en estas adaptaciones, ir con cautela.
9. PRUEBAS DE AUTORRECONOCIMIENTO Y AUTOESTIMA -ENFRENTANDO LA NUEVA CALIDAD DE VIDA VISUAL. Es una parte crítica del examen visual que muchos profesionales tachan de no necesaria y que saltan dentro del proceso clínico de adaptación, pero que en el abordaje positivo del paciente, motivador y comprehensivo es inigualable y es el refuerzo positivo con evidencia de utilidad, de la adaptación. Es la prueba ambulatoria en consulta. El profesional debe disponer de toda su creatividad para colocar el máximo número de pruebas de seguridad en visión lejana y próxima para que el paciente gane la confianza en el tratamiento y favorezca su preferencia por el profesional tratante. Deben hacerse pruebas de autorreconocimiento, como verse al espejo, en mujeres intentarse delinear sus cejas (de forma simulada), verse las huellas digitales, explorar sus billeteras, leer sus identificaciones, disponer de las pruebas cromáticas de ishihara y hacer allí mismo el test, ver varios ejemplos de textos cotidianos como un mapa de la ciudad, en el celular, mensajes de texto, explorar el Facebook, trabajar en un iPad, leer letras chicas de los medicamentos, caminar por el espacio de la sala de espera sin ninguna novedad. Buscar reconocimiento de figuras, textos caras y números en la distancia, etcétera.
   Además de los refuerzos positivos de “nadie lo va a notar”, “te ves más joven”. “No arrugas la cara”, ”te puedes mimetizar fácilmente con tu edad real”, Entre muchos otros valores agregados que puedan ofertar los LC, tales como, “además estás utilizando LC con máxima protección ultravioleta”, o si el lente es fotocromático, hablar de esas bondades en los nuevos estilos de vida, después de pandemia. Control de la ergonomía visual en diferentes ambientes de iluminación, etc.
10. ENSEÑANZA Y ENTREGA “EXCEPCIONAL”. Cada paciente présbita corregido con LC ya debe disponer de su corrección óptica en anteojos oftálmicos, por tanto sus herramientas de corrección visual ya son variadas y habrá que alimentarlas en el mediano y largo plazo con algunas otras que ayuden a su mejor calidad de vida visual y atiendan con normalidad a sus demandas sociales, tales como la recomendación de lentes de sol o anteojos sólo para cerca en casa o uso de progresivos, en blanco y en lente fotocromático, paso a paso se va construyendo una relación de confianza y de herramientas para que el paciente présbita entienda la adherencia de su defecto a un tratamiento de monitoreo permanente por parte del profesional tratante.
    Es por tanto, clave en el proceso, hacer una enseñanza y entrega de producto muy explícita, de mucha repetición e incluso, a veces, de varias visitas. Se recomienda empezar por el trabajo de manejar el rechazo de proximidad de la mano de la persona hacia sus ojos, se trabaja la postura de LC, -sin lente-, solamente simulando el trabajar con foco en el espejo de visión próxima y hablando pausadamente, de forma tranquila y explicando al paciente, que es un proceso. No se debe manejar prisas en esta parte que pueden llegar a des-entusiasmar al potencial nuevo usuario, por el contrario, realizar mucho la parte de demostración, y repetición y no llenar de mucha información al paciente. Incluso cuando ya es présbita mayor, inicialmente la enseñanza es personal y sigue siendo privada y confidencial, ya vendrá otro momento de guía para acompañantes y tutores. No hay que desestimar las potencialidades del usuario, -ellos si van a poder hacerlo-. Eso hace parte de la construcción de grados de confianza y la relación profesional-paciente.
    Separe las cosas y sea metódico: una cosa es la postura y remoción del lente, otras serán las advertencias de cuidado y mantenimiento, y otra muy diferente, el reemplazo y monitoreo clínico, que debe incluir las recomendaciones de reacción inmediata en caso de posible evento adverso. Por tanto, entre más explícito sea usted en el proceso de comunicación, y ojalá los entregue todos por escrito y por separado a usuario y acompañante, se estará reforzando positivamente el proceso.
    Después de seguir estas simples recomendaciones, Lo único que resta es que usted comience a romper sus barreras, mitos y miedos frente a esta práctica que todos los días nos trae mayores y nuevos productos para satisfacer la categoría y que debemos aprender a manejar desde lo más sencillo, como el aumentar poder positivo gradual en el ojo no dominante en un paciente nuevo présbita, hasta manejar adiciones diferentes en ambos ojos, en un balanceo binocular de distancia y rango en visión próxima; sin temor a fallarle al paciente. Nuestro foco sigue siendo su visión, comodidad, salud y proactividad en este mundo que enfrenta una nueva normalidad.
    No puede ser que el mundo demande nuevos normales adaptadores, y sigamos rechazando y oponiéndonos a estos desafíos. Ánimo en la adaptación proactiva, segura y predecible de lentes de contacto blandos de uso único y reusables, de reemplazo frecuente en pacientes présbitas.