Oftalmólogo
NCLE-AC – FSLS
Los errores refractivos como la hipermetropía, miopía y astigmatismo son condiciones conocidos como aberraciones de bajo orden. Estos generalmente se corrigen con gafas o lentes de contacto convencionales.
Las aberraciones de alto orden (AAO) generalmente son causadas por córneas irregulares o lentes deformes, que dan como resultado una diversidad de problemas visuales tales como: visión doble, halos, deslumbramiento, dificultad en visión nocturna, destellos, imágenes fantasmas, etc.
Estos problemas son originados por la luz que entra al ojo desde muchos ángulos. Y la córnea al tener una superficie irregular con puntos altos y bajos, hace que la luz proveniente del infinito se refracte de manera inconsistente.
En el año de 1961, Smirnov sugirió cuantificar las imperfecciones ópticas del ojo, ya que era concebible fabricar lentes para poder corregirlas. Sin embargo, también refirió que era muy poco práctico dada la naturaleza laboriosa de la medición de las aberraciones. Los avances tecnológicos han permitido la cuantificación más precisa de las AAO en ojos normales. También se ha evaluado el trastorno corneal anormal del queratocono, principal consecuencia óptica del encorvamiento y adelgazamiento corneal, donde hay presencia de una gran magnitud de aberraciones de alto orden, las cuales están presentes entre 5 a 6 veces más que en ojos normales, degradando gravemente la calidad de la imagen retiniana.
Una característica importante de las aberraciones de alto orden ocular en general, ya sean ojos normales o aberrados, es la variabilidad interindividual. Aunque el coma vertical y el astigmatismo secundario muestran una tendencia constante en la población con queratocono, siendo de signo negativo, existe una variabilidad sustancial en el signo y la magnitud en las AAO. Por lo tanto, cualquier metodología propuesta para corregirlas, debe tener en cuenta el perfil de aberración particular en cada paciente.
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El potencial visual se puede mejorar corrigiendo las aberraciones, especialmente en pupilas de diámetro grande, en condiciones de poca luz y en ojos muy aberrados, como en casos de queratocono, este beneficio visual de corregir las AAO es aún más significativo.
Cada vez son más los recursos que se tienen a disposición para ampliar la capacidad de medir y cuantificar el contorno escleral y las AAO. Los lentes esclerales pueden convertirse en una plataforma de aplicación ideal para la corrección precisa y estable de las AAO.
En pacientes con irregularidades en la corneales, los lentes rígidos gas permeable corneales como esclerales pueden neutralizar las irregularidades de la superficie frontal de la córnea. No obstante, por la disparidad en el estroma corneal o en las superficies corneales posteriores es muy frecuente encontrar que no se tratan con diseños de zona óptica estándar. Una de las características primordiales de los lentes esclerales es la estabilidad en la rotación y traslación, siendo una herramienta ideal para la corrección de aberraciones de AAO. Ver Figura 1.
Los lentes esclerales tienen gran diámetro que va desde 15 hasta 24 mm, lo que permite que el lente descanse completamente sobre la esclerótica y cree una bóveda por encima de la córnea, formando entonces un espacio lleno de líquido entre la superficie posterior del lente y la córnea. Los lentes esclerales convencionales reducen eficazmente las aberraciones de alto orden, aunque estos solo corrigen las aberraciones generadas por la superficie anterior de la córnea. Esto implica que las aberraciones internas residuales originadas en la superficie posterior del lente en contacto con la córnea y/o posiblemente en todo el lente escleral, no pudieran ser corregidas con un diseño tradicional. En el caso de que esté descentrado o el tamaño de la zona óptica no coincida con los tamaños pupilares o exista un excesivo clearance, se debe tomar en cuenta que esto degrada la calidad de la imagen retiniana.
Actualmente el desarrollo de los lentes esclerales personalizados está enfocado en superar las limitaciones originadas por los diseños tradicionales, como las aberraciones residuales con el lente escleral convencional inducidas por la óptica interna. Los lentes esclerales personalizados pueden tener el potencial de corregir la visión a niveles normales incluso hasta 20/20, en los ojos con córneas distorsionadas.
Muchas publicaciones han develado el uso de lentes esclerales para mejorar el rendimiento visual, entre ellas:
- Gemoules y Morris (2007), informaron una reducción del 65% en las aberraciones de orden superior con lentes corneoesclerales en pacientes con irregularidad posquirúrgica grave.
- Sabesan et al. (2007), reportaron una corrección exitosa de aberraciones de AAO en 6 pacientes (11 ojos) con queratocono avanzado usando un lente escleral personalizada con óptica guiada por frente de onda.
- Gumus et al. (2011), reportaron una mayor reducción en la aberración esférica en lentes que incorporaron excentricidad óptica de la superficie frontal (86%) en comparación con lentes sin un ajuste de excentricidad (66%).
- Marsack et al. (2014), reportaron el uso de lentes esclerales guiados por frente de onda en 7 sujetos con queratocono moderado a severo. Se informó una ganancia promedio de 1,5 líneas de agudeza visual de alto contraste.
Los lentes RGP corneales y los lentes esclerales se consideran el estándar en la corrección del queratocono. Estos lentes logran una corrección enmascarando las irregularidades de la córnea al crear un lente lagrimal entre la superficie posterior del lente y la superficie corneal anterior. Los lentes de contacto corneales RGP tienen un diámetro de 8,5 a 10,5 mm y cubren solo el 75-80% de la córnea.
Los lentes miniesclerales, corneoesclerales y esclerales que varían según su diámetro entre 13 a 24 mm, según el tipo de adaptación que se desee realizar, pudiendo descansar parcialmente sobre la córnea. Un lente escleral con diámetros que oscilan entre 15 a 24 mm está diseñado y se adapta saltando la córnea por completo. Una diferencia notable entre el lente corneal RGP y un lente escleral es el movimiento dinámico del diseño en el ojo. Una adaptación ideal de un lente RGP corneal es que el lente se mueva con cada parpadeo para permitir un intercambio de lágrimas necesario para mantener la fisiológica corneal. La corrección óptica de un lente RGP corneal es por lo tanto inherentemente inestable. Por lo que un lente escleral personalizado al mostrar un mínimo movimiento por la toricidad periférica, la cual se alinea con una gran área de la vasculatura de la conjuntiva que recubre la esclerótica, provee un mejor centrado del lente y por ende de la zona óptica.
La personalización de los lentes esclerales en toda su anatomía, ha reducido significativamente las aberraciones oculares totales y de alto orden. En un estudio realizado con el fin de determinar cuánta era dicha reducción, se encontró que disminuyeron entre un 70% – 90%. Es importante mencionar que se contaron con los siguientes equipos: topógrafo, tomógrafo, lámpara de hendidura y aberrómetro Ver Figura 2.
Entre los parámetros que se sugirieron en el protocolo para el manejo de las aberraciones están los siguientes:
- Medición del diámetro pupilar (mesópico – escotópico- fotópico)
- Diámetro horizontal del iris visible
- En casos de trasplantes corneales medir el tamaño del botón corneal
- Medir la descentración del ápice corneal
- Espesor del lente escleral (sugerido 250-300 micras)
- Medir el clearance central cuantitativamente (recomendado 100-200 micras)
- La implementación de hápticas tóricas (por meridianos o cuadrantes)
