Hay múltiples ensayos en curso sobre la hidroxicloroquina (HCQ) para el tratamiento de la COVID-19, pero mientras se espera la evidencia, los especialistas han tenido que conformarse con informes contradictorios sobre su eficacia potencial. Aunque la HCQ es uno de los medicamentos más seguros utilizados para los trastornos reumáticos y autoinmunes crónicos, la falta actual de consenso con respecto a su dosis óptima para la COVID-19 también ha dificultado la cuantificación del riesgo de efectos adversos. Existe un conocimiento sobre los posibles efectos tóxicos de la HCQ, especialmente para la retina, que todo especialista de la visión debe tener en cuenta si se decide usar ampliamente en el tratamiento de la COVID-19.
Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de toxicidad retiniana relacionada con la HCQ son dosis altas en relación con el peso real y la duración del uso. La recomendación actual para el tratamiento de la enfermedad reumática crónica es una dosis máxima diaria de HCQ ≤ 5 mg/kg/día. Una dosis típica para la enfermedad inflamatoria es de 200 mg dos veces al día; a esta dosis, un paciente debe pesar al menos 176 libras para no exceder el máximo recomendado.
En términos de duración, los pacientes que no superaron la dosis diaria máxima tuvieron un riesgo <1% de toxicidad después de 5 años de tratamiento. Sin embargo, estudios limitados que evalúan dosis más altas de HCQ (hasta 20 mg/kg/día) para el cáncer de pulmón no microcítico y la enfermedad de injerto contra huésped crónica mostraron una mayor incidencia de retinopatía en 1-2 años, y los datos anteriores sugieren que una dosis acumulada de por vida de 1000 g aumentó el riesgo de toxicidad macular.
No existe un consenso actual sobre la dosis adecuada de HCQ para el tratamiento de la COVID-19, pero los primeros informes sugieren que una dosis más alta (600-800 mg / día) durante un período corto de tiempo (generalmente no dura más de 10 días) puede ser óptimo. Aunque la dosis probablemente excederá los 5 mg/kg/día recomendados para la mayoría de los pacientes, dada la breve duración del tratamiento, es poco probable que los pacientes desarrollen toxicidad retiniana.
Las comorbilidades aumentan la probabilidad de toxicidad retiniana
Si bien un historial detallado del paciente puede ser imposible de obtener si se usa HCQ en el tratamiento de la COVID-19, ciertas comorbilidades ponen a los pacientes en un mayor riesgo de toxicidad retiniana. La HCQ se excreta a través del aclaramiento renal, por lo que la dosis debe reducirse en aquellos con función renal comprometida para minimizar el riesgo de toxicidad. También se ha demostrado que la presencia de enfermedad macular, como la degeneración macular relacionada con la edad, es un factor de riesgo para el desarrollo de maculopatía tóxica. El uso concurrente de tamoxifeno también aumenta el riesgo de toxicidad retiniana. El tamoxifeno en sí mismo puede depositarse en la retina y hacer que la mácula sea más susceptible a los efectos potencialmente tóxicos de la HCQ.
La detección temprana de toxicidad retiniana es crítica
Se estima que la prevalencia de toxicidad retiniana debido a la HCQ es de 7.5% con el uso a largo plazo de la droga. Monitorear a los pacientes para su desarrollo es importante, ya que el daño es irreversible. La progresión continúa después de la interrupción de la medicación, pero puede limitarse si la toxicidad se detecta temprano.
La toxicidad retiniana generalmente afecta la mácula, pero en pacientes asiáticos la toxicidad puede manifestarse más allá de la mácula. Se recomienda un examen de retina de referencia para todos los pacientes que comienzan la terapia con la HCQ a largo plazo dentro del primer año de inicio del tratamiento. Sin embargo, si este medicamento se convierte en una opción viable en el tratamiento de COVID-19, estos protocolos establecidos pueden no ser factibles si retrasan el inicio de un tratamiento que puede salvar vidas. Si se recomienda el uso prolongado de la HCQ para COVID-19, se debe considerar la evaluación de la retina.
El OCT es sensible para detectar cambios anatómicos tempranos dentro de las capas externas de la retina, y esto puede permitir el cese de la terapia con HCQ antes de que la función visual de un paciente se vea notablemente afectada.
La toxicidad no se limita a la retina
Si bien, la toxicidad retiniana es probablemente el efecto adverso más grave de la HCQ, dada la posibilidad de pérdida de visión irreversible, existen otros posibles efectos secundarios.
Los problemas gastrointestinales son algunos de los efectos secundarios más comunes y pueden incluir náuseas, calambres, vómitos y diarrea intensos. Existe una amplia variedad de efectos dermatológicos de HCQ, como lesiones maculopapulares e hiperpigmentación e hipopigmentación. Los efectos sobre el sistema nervioso central son mucho menos comunes y suelen ser leves, y generalmente consisten en dolor de cabeza. En raras ocasiones, el HCQ puede ejercer efectos cardíacos, incluidas la miocardiopatía y las arritmias cardíacas.
Adaptado de: Hydroxychloroquine: Possible COVID Drug Can Be Toxic to Retinas – Medscape – Apr 02, 2020.
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